Nutzenbewertung bei Telemedizin

Nicht über die Stränge schlagen

Grafik einer austarierten Waage, auf der rechten Schale Geldmünzen, auf der linken Schale ein Herzsymbol und ein Herzschlagdiagramm
Quelle: © kontur-vid - Fotolia

Mit der Erstattung telemedizinischer Leistungen tut sich das deutsche Gesundheitswesen schwer. Experten plädieren für differenzierte Bewertungskonzepte – und hoffen auf das E-Health-Gesetz, an dem derzeit gearbeitet wird.

Nur wenige telemedizinische Leistungen werden im deutschen Gesundheitswesen bisher regulär erstattet. Für die Schlaganfall-Telemedizin gibt es seit einiger Zeit eine OPS-Ziffer, die den Aufwand vergütet. Und im ambulanten Bereich sind telemedizinisch gestützte Delegationsmodelle, wie etwa Schwester AGnES, im Rahmen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EMB) bedingt abrechenbar. Das war es dann aber auch schon.

Schießen randomisierte Studien übers Ziel hinaus?

Einer der Gründe für die Probleme bei der Überführung der Telemedizin in die Regelversorgung sei, dass keine Einigkeit darüber herrsche, wann der Nutzen eines telemedizinischen Szenarios als nachgewiesen gelten könne, sagte Rainer Beckers, Geschäftsführer des Zentrum für Telematik und Telemedizin (ZTG) in Bochum. So gibt es am einen Ende der Skala eine Reihe von Krankenkassen, die die eigenen Telemedizinprojekte in erster Linie als Imageprojekte betrachten und sie entsprechend kaum evaluieren. Am anderen Ende steht die „Maximalforderung“ nach randomisierten, kontrollierten Studien (RCT), wie sie im Rahmen der Arzneimittelzulassung üblich sind.

Bekanntestes Beispiel für letzteres ist die Barmer-GEK, die gemeinsam mit der Charité mit der FONTANE-Studie mittlerweile bereits die zweite RCT zur Herzinsuffizienz-Telemedizin durchführt. „Diese Studien kosten leicht siebenstellige Beträge, und aus unserer Sicht schießen sie bei der Telemedizin teilweise übers Ziel hinaus“, so Beckers beim 5. Nationalen Telemedizinkongress in Berlin. Eines der Probleme der RCT sei, dass sich die Methoden und Versorgungsszenarien bei der Telemedizin – anders als etwa die Zusammensetzung eines Medikaments – im Laufe der Zeit ändern, was streng genommen jeweils neue Evaluationen erfordere: „Damit besteht das Risiko, dass an sich sinnvolle Innovationen auf unbestimmte Zeit verschoben werden“, so Beckers.

Differenzierte Evaluation statt „one size fits all“

Der Experte plädierte deswegen für eine pragmatische und differenzierte Methodik bei der Nutzenbewertung telemedizinischer Lösungen. Konkret schwebt ihm ein mehrstufiges Modell vor, das der Vielfalt telemedizinischer Ansätze Rechnung trägt. So könne in Fällen, in denen das zugrundeliegende medizinische Modell evidenzbasiert sei und nur die Art der Datenübermittlung verändert werde, eine Machbarkeitsstudie reichen. Ein Beispiel ist die Blutdruckheimmessung, die die europäischen Leitlinien ohnehin bereits mit hohem Evidenzgrad empfehlen.

Wird neben der Art der Datenübermittlung durch eine telemedizinische Lösung auch die Zusammenarbeit der medizinischen Akteure verändert, sollte ein gesundheitsökonomisch solider Evidenznachweis erfolgen. „Auch dafür ist allenfalls in Ausnahmefällen eine RCT nötig“, so Beckers. In der Regel reichen hier Kohortenstudien mit gut gewählten Kontrollgruppen. Das „Maximalprogramm“ einer echten RCT sollte dagegen für jene Fälle reserviert bleiben, in denen das zugrunde liegende medizinische Modell noch nicht evidenzbasiert ist. Ein neues telemedizinisches Implantat zum invasiven Monitoring beispielsweise benötigt eine RCT, solange die Frage im Raum steht, ob der invasiv erfasste Parameter überhaupt medizinischen Nutzen bringt.

Hoffen auf den Gesetzgeber

Beckers zeigte sich in Berlin recht optimistisch, dass sich die geschilderten Überlegungen, die im Rahmen der E-Health-Initiative des Bundesgesundheitsministeriums intensiv diskutiert wurden, politisch niederschlagen. Er hofft vor allem auf das E-Health-Gesetz, dessen Entwurf Ende des Jahres vorliegen soll. Kritisch äußerte sich zu den derzeit diskutierten Zuteilungsmodalitäten der Gelder aus dem im Versorgungsstrukturgesetz angelegten Innovationsfonds. Der soll zwar auch für die Evaluation von Telemedizin genutzt werden. „Wir sollten aufpassen, dass wir die Kriterien nicht zu hoch schrauben. Sonst wird allein die Begutachtung der Anträge so viel Zeit in Anspruch nehmen, dass der Zweck eines Innovationsfonds verfehlt wird“, so Beckers.

© medizintechnologie.de/pg