Mindestmengen

Alle müssen mitmachen

Ein Chrirurg beugt sich über einen OP-Tisch. Rechts und links vom Tisch stehen zwei OP-Schwestern.

Viele Krankenhäuser erbringen die erforderliche Mindestmenge an Operationen nicht und rechnen die Eingriffe trotzdem ab. Dem will der Gemeinsame Bundesausschuss einen Riegel vorschieben.

Quelle: AntonioDiaz / Fotolia

Für viele Krankenhäuser und Universitätskliniken wird es 2019 ernst. Eine neue Mindestmengenregelung für planbare Krankenhausleistungen wird scharf geschaltet und setzt das Verfahren neu auf. Es wird strukturierter und sieht bundeseinheitliche Meldepflichten vor. Für die Krankenhäuser heißt das: Das Unterlaufen von Mindestmengen ist vorbei. von Ingrid Mühlnikel

Peter Follert, Referatsleiter Medizin beim Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), ist zuversichtlich: Die neu gefasste Mindestmengenregelung wird für Transparenz sorgen – und damit mehr Wirksamkeit entfalten. Mindestmengen für ausgewählte planbare Krankenhausleistungen wie Organtransplantationen an der Leber und Niere oder in der Versorgung von Frühchen gibt es bereits seit 2004. Diese Untergrenze in der Leistungserbringung soll das medizinische Outcome und damit die Patientensicherheit erhöhen. Das Problem: In der Vergangenheit wurden die Mindestmengen vielfach unterlaufen oder landeten vor Gericht.

Damit soll nun Schluss sein. Der Gesetzgeber hat mit dem Krankenhausstrukturgesetz im Jahr 2016 den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, die Mindestmengen neu zu regeln und für alle Beteiligten nachvollziehbarer in ihrer Ausgestaltung zu machen. Jetzt hat der G-BA geliefert mit dem Ergebnis: Alle Häuser müssen künftig ihre Mindestmengen standortbezogen verbindlich melden und veröffentlichen. Wer ohne gute Gründe darunter bleibt, bekommt die Leistungen nicht mehr vergütet.

Menge beeinflusst Qualität

Vom Tisch ist nun der so genannte Kausalzusammenhang: Viele Klagen der Krankenhäuser richteten sich gegen einen nominalen Wert – die Mindestmenge 20 oder 25. Eine konkrete Zahl ist in evidenzbasierten Studien schwer zu finden, sehr wohl aber ein wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen Häufigkeit und Behandlungsqualität. Deswegen hat der Gesetzgeber „im Einklang mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts“, wie es in einer Pressemitteilung des G-BA heißt, im Krankenhausstrukturgesetz eine entsprechende Änderung auf den Weg gebracht. „Künftig reicht der Nachweis eines Zusammenhangs von Menge und Qualität wie zum Beispiel aus Korrelationsstudien und -berechnungen, um eine Mindestmenge zu finden und festzusetzen“, erklärt Peter Follert. Das Einfallstor, gegen eine konkrete vom G-BA festgelegte Mindestmenge zu klagen, ist künftig für die Krankenhausträger schwieriger zu öffnen.

Mindestmengen müssen jährlich gemeldet werden

Krankenhäuser müssen künftig bis zum 15. Juli eines jeden Jahres die Mindestmengen in einer Prognose für das darauffolgende Jahr melden. Die Daten erhalten die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen. Das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) wird beauftragt, eine Software zu entwickeln, die die Mindestmengen aus den OPS und ICDs manipulationssicher herausfiltert. Künftig werden die Mindestmengen in einem gesonderten Kapitel standortbezogen im jährlich erscheinenden Qualitätsbericht veröffentlicht. Durch die Maßgabe einer standortbezogenen Veröffentlichung können Krankenhausträger mit mehreren Häusern eine Mindestmenge nicht mehr auf diese verteilen, so dass eine geringe Fallzahl pro Haus aufaddiert wird.

Keine Vergütung, wenn Mindestmenge nicht erreicht

Häuser, die keine positive Prognose melden, dass sie die festgelegte Mindestmenge im jeweils darauffolgenden Kalenderjahr erreichen werden, sind nicht leistungsberechtigt und können keinen Vergütungsanspruch geltend machen. Flankiert werden die Mindestmengenprognosen jedoch von Übergangsregelungen und Ausnahmetatbeständen. Beispielsweise: Wird ein neuer Leistungsbereich aufgebaut und/oder bei einer personellen Neuausrichtung gelten Übergangszeiträume von bis zu 24 Monaten.

Strukturierte Beantragung neuer Mindestmengen

Auch die Beantragung neuer Mindestmengen ist vom G-BA neu geordnet worden. Wer von den Antragsberechtigten – also den Unparteiischen Mitgliedern des G-BA, den Trägerorganisationen sowie den Patientenvertretern – einen Antrag auf eine neue Mindestmenge stellen will, muss dies künftig in einem strukturierten Antragsverfahren leisten. Nachzuweisen ist beispielsweise die Evidenz einer beantragten Mindestmenge durch Korrelationsstudien. Auch die Auswirkungen auf die Krankenhauslandschaft sind darzulegen. Obligatorisch ist künftig auch eine Begleitevaluation von neu festgelegten Mindestmengen.

Welle von neuen Mindestmengenanträgen wird erwartet

Die neue Regelung bringt neuen Schwung in die bislang träge Praxis der Mindestmengen planbarer Krankenhausleistungen. Krankenkassen und GKV-Spitzenverband haben die Neufassung der Mindestmengenregelung abgewartet und in der Zwischenzeit jede Menge Daten gesammelt und ausgewertet. Jetzt sei man vorbereitet, so Peter Follert. Der GKV-Spitzenverband habe mehrere Anträge für neue Mindestmengen sowie zur Neufassung vorhandener Mindestmengen in der Schublade. „Bei Brustkrebsoperationen und Operationen an der Prostata ist ein sehr klarer Zusammenhang zwischen der Fallzahl und der Behandlungsqualität zu erkennen. Uns geht es im Interesse der Patientensicherheit darum, eine Gelegenheitsversorgung zu verhindern. Es kann nicht sein, dass von den 700 Krankenhäusern, die Patientinnen wegen Brustkrebs operieren, 275 Häuser diesen Eingriff weniger als 20 Mal im Jahr machen.“

Auch der AOK-Bundesverband fordert die Einführung neuer Mindestmengen beispielsweise bei der Geburtshilfe, bei Eingriffen an der Schilddrüse sowie in der Hüftendoprothetik. Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) nahm in seinem kürzlich erschienenen Qualitätsmonitor das Thema Mindestmengen bei Krebsoperationen unter die Lupe und sprach ebenfalls von „Gelegenheitschirurgie“, beispielsweise bei Lungenkrebspatienten, denen ein Teil der Lunge entfernt werden muss. Ein Fünftel dieser Patienten werde in 260 Kliniken behandelt, die im Durchschnitt nur fünf dieser OPs im Jahr durchführen. Die AOK werde daher die Forderung nach Einführung von Mindestmengen für komplizierte OPs bei Lungenkrebs und Brustkrebs in den Gemeinsamen Bundesausschuss einbringen. Im Falle von Speiseröhrenkrebs und Bauchspeicheldrüsenkrebs setze man sich für eine Erhöhung der bestehenden Mindestmengen ein.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) verweigert sich dem grundsätzlich nicht. Anlässlich der Vorstellung des WIdO-Qualitätsmonitors erklärt Hauptgeschäftsführer Georg Baum: „Mindestmengen sind auch ein von Krankenhäusern längst anerkanntes Instrument der Qualitätssicherung.“ Allerdings verweist die DKG darauf: Eine einfache Kausalität von operierendem Krankenhaus und späterem Todesfall gebe es nicht. Dies sei schlicht unseriös. Von der Diagnose über die Operation bis zu nachfolgenden Therapieschritten seien in einem Prozess unterschiedlichste Beteiligte mit patientenseitigen Risiken involviert.

Briten veröffentlichen individuelle Leistungszahlen der Operateure

Der Mindestmengenkatalog dürfte also künftig anwachsen. Die Gemeinsame Selbstverwaltung in Deutschland will allerdings nicht ganz so weit gehen wie die Briten in der Veröffentlichung ihrer Leistungsdaten. In einem Beitrag des Online-Magazins des GKV-Spitzenverbandes, gkv-90prozent, beschreiben die Autoren die Transparenz im britischen Gesundheitssystem. In ihm würden nicht nur die entsprechenden Leistungszahlen der Kliniken veröffentlicht, sondern auch die individuellen Leistungszahlen pro Operateur – mit Namen und Arztnummer. In Deutschland hat man sich bei der Neufassung der Mindestmengenregelung für den Standortbezug eines spezialisierten Teams und damit gegen die Routine eines einzelnen Arztes entschieden.

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