Bluthochdruck

Grenzwertanpassungen im kommenden Jahr möglich

Nach einer Schätzung des Robert-Koch-Institutes leidet jeder dritte Erwachsene in der Bundesrepublik an Bluthochdruck.

Nachdem die American Heart Association Mitte November die Bluthochdruckwerte nach unten korrigierte, ist eine transatlantische Debatte um eine strengere Blutdruckeinstellung entfacht. Im kommenden Jahr könnten die europäischen Fachgesellschaften nachziehen. Die Deutsche Hochdruckliga will aber keinen pauschal niedrigeren Grenzwert für alle Betroffenen. von Philipp Grätzel

Es ist absehbar gewesen und seit der Jahrestagung der American Heart Association (AHA) Mitte November in Anaheim ist es auch offiziell: Die US-amerikanischen Bluthochdruck-Leitlinien der AHA und ihrer Schwesterorganisation, des American College of Cardiology (ACC), verändern zum ersten Mal seit fast 15 Jahren die Grenze, ab der eine Bluthochdrucktherapie stattfinden sollte, und zwar nach unten. Bisher lag der Grenzwert für die allermeisten Patienten bei 140/90 mmHg. In den USA liegt die neue Grenze nun bei 130/80 mmHg - in Deutschland spricht man hier von hoch-normalem Blutdruck. „Normal“ sind in den Vereinigten Staaten weiterhin Blutdruckwerte unter 120/80 mmHg, dazwischen gibt es eine Grauzone.

Über Nacht 30 Millionen Patienten mehr

Die Verschiebung der Blutdruckgrenze hat erhebliche Konsequenzen: Es sind jetzt mehr Menschen „krank“. Der US-amerikanische Epidemiologe Paul K. Whelton aus New Orleans, der die neuen US-Leitlinien in Anaheim vorstellte, rechnete das vor: Nach alter Definition litten in den USA rund 30 Prozent der Erwachsenen an Bluthochdruck, nach der neuen Definition sind es 45 Prozent. Damit wurden über Nacht etwa 30 Millionen Menschen zu Bluthochdruckpatienten.

Diese Entscheidung verursachte eine heftige Debatte. Denn es kam sofort der Verdacht auf, die Pharmalobby habe einmal mehr zugeschlagen. Und Betroffene müssten aufgrund dieser Entscheidung unnötig Medikamente einnehmen.

Medikamentöse Therapie nur bei Risikopatienten

Doch die Leitlinienautoren haben es den für die Umsetzung zuständigen Ärzten nicht leicht gemacht. Denn es gibt keine pauschale Grenze für die medikamentöse Therapie. Die kardiologischen Fachgesellschaften unterschieden vielmehr zwischen Patienten mit einem Blutdruck zwischen 130/80 mmHg und 140/90 mmHg („Stadium 1“ in der Nomenklatur der Amerikaner) und Patienten über 140/90 mmHg, also der alten Grenze.

Patienten oberhalb der alten Grenze sollten (wie bisher) Medikamente erhalten. Im Stadium 1 reichen Lebensstilmaßnahmen dagegen aus. Das war bisher auch schon so, nur sprach man nicht von „Hochdruckpatienten“ sondern „Grenzwerthypertonikern“. Die echte Neuerung betrifft Patienten mit Hypertonie im Stadium 1, die zusätzlich eine kardiovaskuläre Erkrankung oder ein hohes Risiko dafür aufweisen. Sie sollten medikamentös behandelt werden. Anders ausgedrückt: Durch die neuen Leitlinien steigt die Zahl der Hochdruckpatienten deutlich. Die Zahl der medikamentös behandelten Patienten steigt auch, aber in geringerem Umfang. Zur Wahrheit gehört außerdem: Viele Patienten mit „Grenzwerthypertonie“ und hohem Risiko werden heute auch schon medikamentös behandelt.

Geringere Sterblichkeit bei strengerer Blutdruckeinstellung

Was ist nun der Hintergrund dieser Anpassung? Es ist im Wesentlichen die SPRINT-Studie, eine der größten und nach Auffassung vieler Experten die am besten konzipierte Hypertoniestudie, die es je gab. In der SPRINT-Studie waren 9.361 nicht diabetische Patienten ab 50 Jahren in einen von zwei Studienarmen mit unterschiedlichen Zielblutdrücken randomisiert worden. Bei einem Zielblutdruck unter 120 mmHg systolisch war die Sterblichkeit um 25 Prozent geringer und das Risiko von Schlaganfällen, Herzinfarkten und anderen Herz-Kreislauf-Ereignissen um 30 Prozent geringer als in der Gruppe mit einem konventionellen Zielblutdruck unter 140 mmHg systolisch.

Wegen dieser Daten war die SPRINT-Studie im Jahr 2015 vorzeitig von der Ethikkommission abgebrochen worden, weil der Nutzen der stärkeren Blutdrucksenkung so hoch war. Alles gekauft? SPRINT ist eine der ganz wenigen großen Hypertoniestudien, die pharmaunabhängig, von den National Institutes of Health, finanziert wurde. Schon deswegen ist der Vorwurf des Lobbyismus etwas problematisch. Hinzu kommt, dass der Markt für Antihypertensiva mittlerweile in weiten Teilen generisch ist. Die Zahl der noch dem Patenschutz unterliegenden Substanzen ist minimal. Auch das spricht eher gegen Lobbyismus.

Kritik an SPRINT-Studie wird leiser

Die SPRINT-Studie hat ihre Kritiker, auch in den USA. Einer der Vorwürfe, unter anderem von der Deutschen Hochdruckliga (DHL) erhoben, lautet, dass das Messverfahren untypisch gewesen sei – es wurde automatisch und in Abwesenheit des Praxispersonals gemessen –, und dass die Blutdruckwerte bei normaler Messung – in Anwesenheit von Praxispersonal – höher gewesen seien. Dieses Argument war von Anfang an problematisch, weil die Patienten in der intensiv behandelten SPRINT-Gruppe recht häufig Kreislaufprobleme („Synkopen“) hatten, was dafür spricht, dass die Patienten wirklich und nicht nur scheinbar streng eingestellt waren.

Vor dem Hintergrund der Kritik an dem Messverfahren haben sich die SPRINT-Autoren die Studie nochmals angesehen – und sie präsentierten ihre Ergebnisse auf der AHA-Tagung in Anaheim. Es zeigte sich, dass – wie in anderen Bluthochdruckstudien auch – sehr variabel gemessen wurde, was dagegen spricht, dass das Messverfahren die Ergebnisse verfälscht haben könnte. Die Kritik an dem Messverfahren ist deshalb auch deutlich leiser geworden.

Mitte 2018 könnten Europäer reagieren

Trotzdem stellt sich natürlich die Frage, ob, wann und wie die europäischen Leitlinien und die deutsche Leitlinie auf SPRINT reagieren. Auf Nachfrage von Medizintechnologie.de betonte Professor Bernhard Krämer, Vorstandsvorsitzender der DHL und Direktor der V. Medizinischen Klinik an der Universitätsmedizin Mannheim, dass die neuen europäischen Leitlinien in etwa sechs Monaten zu erwarten seien. Denn der Jahreskongress der European Society of Hypertension (ESH) findet im Juni kommenden Jahres statt. Sofern es einen „inhaltlichen Konsens“ gebe, werde die DHL sie für Deutschland übernehmen.

Wie die Mehrheiten in Europa verteilt sind, ist schwer einschätzbar. Es gibt einige Länder, die deutlich SPRINT-freundlicher sind als Deutschland, aber die Deutschen haben in den europäischen Gremien natürlich eine starke Stellung. Die Position der DHL ist relativ klar und das lässt erahnen, wie zumindest die deutschen Leitlinien aussehen werden, sollte es keinen europäischen Konsens geben: „Für kardiovaskuläre Risikopatienten sollte ein systolischer Blutdruck von kleiner 135 mmHg in der Praxismessung mit einem Zielkorridor von 125-134 mmHg angestrebt werden“, so Krämer. Risikopatienten seien Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen außer Schlaganfall, Patienten ab 75 Jahren, chronisch nierenkranke Patienten ab Stadium CKD 3 sowie Patienten mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko auf einem Risiko-Score.

Deutsche Hochdruckliga: keine generelle Blutdrucksenkung

Sollte sich das so oder ähnlich in den deutschen oder europäischen Leitlinien wiederfinden, wäre das strenger als bisher, aber weniger streng als bei den US-Amerikanern. Ein rein an Nebenwirkungen orientiertes Vorgehen – also eine generelle Blutdrucksenkung unter 130mmHg – lehnt Krämer ab. „Ein Vertragen der Behandlung bedeutet nicht, dass man auch davon profitiert, weshalb wir nur bei entsprechenden Nachweisen niedrigeren Zielwert empfehlen möchten.“

Davon unbenommen seien allerdings Lebensstilmaßnahmen mit dem Ziel der Blutdrucksenkung, so Krämer, der unter anderem Gewichtsabnahme, kochsalzarme Kost, eine obst- und gemüsereiche, fettarme Diät sowie Ausdauertraining nennt. Heißt: Lebensstilmaßnahmen sollten ruhig schon früher einsetzen. Und damit ist man letztlich gar nicht so weit von den USA entfernt. Menschen mit einem systolischen Blutdruck zwischen 130 und 140 mmHg haben ein höheres Herz-Kreislauf-Risiko als Menschen, die zwischen 120mmHg und 130mmHg liegen. Das bestreitet, bei allem Dissens, niemand.

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