Digitale Therapie

Heilen mit Bits und Bytes

Neurofeedback: Ein Junge mit Sensoren am Kopf sitzt vor einem Bildschirm, ihm gegenüber sitzt eine Ärztin an einem weiteren Bildschirm, auf dem die Hirnströme des Jungen dargestellt sind

Digitale Therapien haben Potenzial. Für manche Anwendungen - etwa für Neurofeedback-Training für Kinder mit ADHS - liegen bereits aussagekräftige Studien vor.

Quelle: Neuroconn/Ralph Kallenbach

Auch wenn sich der Begriff der „digitalen Therapie“ noch in keinem Lehrbuch findet: In immer mehr medizinischen Disziplinen werden IT-Lösungen nicht mehr nur zur Kommunikation genutzt, sondern als wirksamer Bestandteil der Patientenbehandlung evaluiert oder bereits eingesetzt. Das Spektrum reicht von der Online-Therapie bei Depression über den Einsatz von Computerspielen in der Rehabilitation bis zum digital gestützten Verhaltenstraining.

Maßgeschneiderte IT-Lösungen können einen wertvollen Beitrag zur Behandlung von Patienten mit ganz unterschiedlichen Erkrankungen leisten. Zahlreiche Versorgungslücken lassen sich damit schließen.

Markus Müschenich

Dr. Markus Müschenich, Bundesverband Internetmedizin: „Digitale Therapie bedeutet für mich heilen mit Bits und Bytes."

Einen etablierten Fachbegriff gibt es dafür bislang nicht: Virtuelle Psychotherapien. Computerspiele, die Alltagsfähigkeiten optimieren. Mobile Apps für Verhaltenstraining bei Asthma oder Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Softwareentwickler reden bei solchen Anwendungen gern von Medizin 2.0. Mediziner behelfen sich mit dem sperrigen Terminus „computergestützte Therapiesysteme“.

Ein neuer Begriff, der versucht, Medizin und Informationstechnik zu verknüpfen, lautet „digitale Therapien“. Er grenzt sich von Medizin 2.0 insofern ab, als er sich explizit auf IT-Systeme bezieht, die unmittelbar der Patientenbehandlung dienen. „Digitale Therapie bedeutet für mich heilen mit Bits und Bytes. Es geht bei diesen Lösungen nicht um eine Optimierung der Prozesse, sondern darum, die Patienten zu behandeln oder zu diagnostizieren“, sagt der Kinderarzt Dr. Markus Müschenich, Vorstandsmitglied im Bundesverband Internetmedizin und Gründer der Startup-Manufaktur Flying Health.

Wie digitale Therapien Versorgungslücken füllen

Der Bedarf an digitalen Therapiesystemen ist hoch. Mit ihnen können Patienten angesprochen werden, die einen Bogen um das herkömmliche Gesundheitswesen machen. Gerade in der Psychiatrie sei das ein wichtiger Aspekt, wie Guido Klinkenberg betont, Leiter Seelische Gesundheit im Gesundheitsmanagement der AXA Krankenversicherung: „Bei stigmatisierenden Erkrankungen wie der Depression haben wir oft Versicherte, die sich nicht offenbaren wollen. Für diese Patienten liegt bei Online-Therapien die Hürde viel niedriger.“

Auch der Zeitfaktor unterstreicht den Bedarf an digitalen Therapien. Auf dem Land sind Therapeuten oft knapp und Anreisewege lang. „Wir sehen, dass unsere Tools vor allem im ländlichen Bereich hohe Akzeptanz genießen. Da gibt es in vielen Fällen keine passenden Angebote in der Nähe“, sagt Dr. Petra Becker, Geschäftsführerin der Becker eHealth GmbH, einem in Köln ansässigen Anbieter von Online-Therapien und Online-Präventionsprogrammen.

Schließlich optimieren digitale Therapien die konventionelle Versorgung auch, indem sie die Intensität einer Behandlung erhöhen. Das gilt im Bereich der Physio- oder Ergotherapie, wo IT-gestützte Trainingssysteme die oft knapp bemessenen Therapiesitzungen ergänzen können. Beispiele dafür sind Computerspiele mit physiotherapeutischem Anspruch („Exergames“), aber auch Tools für unterschiedliche Formen des kognitiven Trainings bei Verhaltensstörungen.

Hemmschuh Berufsordnung

Nicht alles, was technisch geht, ist im deutschen Gesundheitswesen umsetzbar. Stichwort Fernbehandlungsverbot: Dieses ist in den Berufsordnungen der Ärzte und Psychotherapeuten verankert und verbietet Therapien, die „ausschließlich über Print- und Kommunikationsmedien“ durchgeführt werden. Auch von telemedizinischen Verfahren verlangt es, dass ein Arzt den Patienten „unmittelbar behandelt“.

Aus Sicht von Müschenich ist das auf Dauer nicht haltbar: „Das Fernbehandlungsverbot ist ein großer Hemmschuh. Es stammt aus dem Jahr 1896 und sollte angepasst werden.“ Die Bereitschaft dazu wächst. Dr. Franz Bartmann, der für Telematik zuständige Vorstand der Bundesärztekammer, hat mehrfach angedeutet, dass an eine Überarbeitung gedacht wird. Die Berufsordnung steht aber nicht allen digitalen Therapien im Weg. Wer IT-Tools als Teil eines Behandlungskonzepts einsetzt, das auch einen direkten Patientenkontakt vorsieht, kann das heute schon tun.

Nicht ignorieren: Medizinproduktezertifizierung

Ein Thema, mit dem sich alle Anbieter digitaler Therapien früher oder später beschäftigen müssen, ist die Zertifizierung ihrer Software als Medizinprodukt. Seit der Novelle des Medizinproduktegesetzes vor einigen Jahren gelten Softwarelösungen, die unmittelbar diagnostisch oder therapeutisch eingesetzt werden, ohne Wenn und Aber als Medizinprodukte. „Die Kostenträger erwarten diese Zertifizierung auch, und fast alle Anbieter, die ich kenne, arbeiten gezielt darauf hin“, weiß Müschenich.

Der springende Punkt bei der Zertifizierung ist die Risikoklasse, in die der Hersteller sein Produkt nach EU-Vorgaben einteilt. Maßgeblich ist dabei die Zweckbestimmung des Produkts, die ebenfalls der Hersteller festlegt. Während die Zertifizierung eines Medizinproduktes der Klasse I – eines Produktes mit niedrigem Risiko – rund 10.000 Euro koste und damit überschaubar sei, sagt Müschenich, schlage die Zertifizierung eines Klasse-II-Produktes – mit mittlerem bis hohem Risiko – mit sechsstelligen Beträgen zu Buche. „Das sollte man sicher nicht gleich als ersten Schritt machen. Wer noch keinen Umsatz macht, kann sich das nicht leisten.“

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Online-Behandlungen für depressive Patienten sind die am besten evaluierte digitale Therapie. In vielen Ländern werden sie bereits genutzt. Auch in Deutschland bekommen sie langsam etwas Rückenwind.

Depression: Eine traurige junge Frau sitzt auf eine Parkbank

Online-Therapien gegen Depression könnten die Versorgungslage enrom verbessern. Bislang sind die Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz viel zu lang.

Quelle: Jürgen Fälchle/Fotolia

Die ambulante psychiatrische Versorgung in Deutschland gilt als reformierungsbedürftig. Sogar die psychiatrischen Fachgesellschaften schlagen Alarm: „Die Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz betragen oft vier bis sechs Monate und sind damit viel zu lang. Und bei den Indikationen ist die Psychotherapie viel zu unflexibel“, sagt die Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Dr. Iris Hauth aus Berlin.

Ein Ausweg aus den Problemen der ambulanten Psychotherapie könnten neue Versorgungsmodelle sein, die auch online-basierte Psychotherapien mit einbeziehen. Insbesondere bei Depression sei die Datenlage für Online-Therapien mittlerweile exzellent, betont Privatdozent Dr. Harald Baumeister von der Medizinischen Psychologie und Soziologie sowie der Abteilung für Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie der Universität Freiburg. Baumeister beschäftigt sich seit vielen Jahren wissenschaftlich mit diesem Therapieansatz, und er ist von dessen Wirksamkeit überzeugt: „Bei leichter bis mittelgradiger Depression sind die Therapieerfolge von Internetinterventionen im Mittel nicht kleiner als die von konventionellen Psychotherapien.“

Ein ganz aktuelles Beispiel liefert eine randomisiert-kontrollierte Studie zu einer mobilen, webbasierten Therapie von depressiven Patienten mit Diabetes, die Stephanie Nobis von der Universität Lüneburg Ende Februar publizierte. An der Studie hatten 260 Patienten teilgenommen. Verglichen wurde das Selbsthilfe-Training GET.ON mit einer konventionellen Psychoedukation. Im Ergebnis nahmen durch die digitale Therapie die depressiven Symptome und die diabetesspezifischen emotionalen Beschwerden im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant ab.

Dr. Harald Baumeister

Privatdozent Dr. Harald Baumeister, Universität Freiburg: Online-Intervention ist nicht gleich Online-Intervention. Besonders hilfreich sind Anwendungen mit Erinnerungsfunktion.

Quelle: Privat

Feedback als Erfolgsfaktor

Zwei laufende, vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unterstützte Studien sollen weitere Daten liefern. In der WARD-BP-Studie geht es um eine Internetintervention gegen Depression speziell für Rückenschmerzpatienten. Die PROD-BP-Studie ist präventiv ausgerichtet und evaluiert eine Internetintervention für Rückenschmerzpatienten, die noch nicht das Vollbild einer Depression aufweisen. „Bei beiden Studien sind wir noch mit der Vortestung der Interventionen beschäftigt. Wir gehen davon aus, dass wir im Laufe des Sommers mit der Rekrutierung der Patienten starten können“, so Baumeister.

Rascher am Ziel wird eine Versorgungsstudie der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK) sein, die seit drei Jahren läuft und 5.400 Patienten mit Depression umfasst. In der Studie wird das Online-Therapieprogramm deprexis evaluiert. „Die Studie ist mittlerweile abgeschlossen. Die Ergebnisse erwarten wir für Herbst 2015“, betont Dr. Jan Helfrich, Abteilungsleiter ambulante Leistungen bei der DAK. Klar ist: Online-Intervention ist nicht gleich Online-Intervention. „Wir wissen zum Beispiel, dass Interventionen mit E-Mail- oder SMS-Erinnerungen besonders effektiv sind. Auch menschlicher Support per Chat oder E-Mail ist ein Erfolgsfaktor“, so Baumeister.

Integration in die Versorgung: Hausarzt als Gatekeeper?

Grundsätzlich hält der Experte unterschiedliche Wege für denkbar, wie Online-Interventionen gegen Depression in die reguläre Versorgung integriert werden könnten. Eine Möglichkeit ist, dass der Hausarzt sie ähnlich wie medikamentöse Antidepressiva verordnet. „Das ist kein schlechter Ansatz, aber wir erreichen damit nicht die Patienten, die sich vom Versorgungssystem fernhalten“, so Baumeister. Zusätzlich kann er sich deswegen niedrigschwellige Modelle vorstellen, bei denen ein vom Patienten initiierter Online-Kontakt die erste, je nach Schweregrad und Behandlungsverlauf vielleicht sogar einzige Therapiestufe ist.

Abgesehen von der Depression werden Internetinterventionen zunehmend auch bei anderen chronischen Erkrankungen evaluiert. Angsterkrankungen gelten als eine sehr vielversprechende Indikation für digitale Therapien. Auch bei eher somatischen chronischen Erkrankungen wie Diabetes, Asthma oder diversen Schmerzsyndromen könnten Online-Interventionen dazu beitragen, dass Versorgungslücken gestopft werden. Derzeit evaluiert Baumeister ein Online-Training für Schmerzpatienten und sucht dafür nach Probanden.

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Computerprogramme zum Gedächtnistraining gibt es wie Sand am Meer. Spezifischer sind digitale Therapien, die bei unterschiedlichen Erkrankungen auf kognitive Defizite zielen.

Neurofeedback: Ein Junge mit Sensoren am Kopf betrachtet konzentriert einen Fisch auf einem Computerbildschirm

Beim Neurofeedback-Training kontrollieren die Kinder kraft ihrer Gedanken die Bewegungen eines Tiers oder eines Fahrzeuges am Bildschirm - und damit auch ihre Gehirnwellen. Dadurch lernen sie, sich besser zu konzentrieren.

Quelle: Neuroconn/Ralph Kallenbach

Nicht immer müssen digitale Therapien das Rad völlig neu erfinden. Mitunter hilft die Technologie auch solchen Therapien auf die Sprünge, die schon etwas älter sind. Das Neurofeedback für Kinder mit ADHS ist so ein Beispiel. „Bei diesem Verfahren werden die Hirnströme der Betroffenen mit einem Elektroenzephalographen (EEG) visuell aufbereitet. Worum es dabei genauso wie bei allen anderen Biofeedbacktherapien geht, ist Selbstregulation“, betont Dr. Axel Kowalski, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Biofeedback.

Bei Kindern mit ADHS ist das Verhältnis zwischen schnellen und langsamen Gehirnwellen gestört. Letztere sind typisch für eine Art tagträumerischen Zustand, erstere eher für Phasen ausgeprägter Konzentration. Durch Neurofeedback verbessern die Betroffenen das Verhältnis zwischen diesen Wellen. Außerdem eignen sie sich Mechanismen an, um sich besser zu konzentrieren.

App-basierte Systeme könnten einen Schub bringen

Dass Neurofeedback funktioniert, ist gut dokumentiert: „Es gibt eine Metaanalyse und zahlreiche Studien, die zeigen, dass die erreichbaren Effekte bei ADHS ähnlich ausgeprägt sind wie bei einer medikamentösen Therapie“, so Kowalski. Allerdings galt das Verfahren, bei dem auf der Kopfoberfläche mit einer Elektrode ein EEG abgeleitet wird und der Therapeut eine Apparatur für die Visualisierung benötigt, lange Zeit als eher aufwändig. Moderne Mobilgeräte ermöglichen aber eine viel unkompliziertere Umsetzung des Neurofeedbacks, nicht zuletzt auch in der Eigenanwendung. Die EEG-gestützte Aufmerksamkeitskontrolle per App rückt für Kinder mit ADHS in greifbare Nähe.

„Der Marktanteil des Neurofeedbacks ist im Moment noch klein, auch weil eine Erstattung mühsam ist und zu wenige Therapeuten existieren. Ich kann mir aber vorstellen, dass das Interesse deutlich steigen wird, wenn jetzt leichter zugängliche, App-basierte Systeme auf den Markt kommen“, sagt Kowalski. Dass reale Therapeuten dadurch überflüssig werden, glaubt er nicht: „Es braucht schon eine gewisse Anleitung und auch eine gewisse Kontrolle. Die Selbstanwendung ergänzt eher eine Therapie, als dass sie sie ersetzt.“

„Serious Game“ verbessert emotionale Kompetenz

Serious Game: Auf einer Bildschirmoberfläche sieht man zweimal das gesicht einer Frau - einmal blickt sie neidisch, einmal heiter

Mit dem Social Cognition Training Tool (Scott) lernen Menschen mit Autismus, Emotionen anderer Menschen zu erkennen.

Quelle: Affective Signals

Auf IT-Tools zur Beeinflussung kognitiver Leistungen setzt auch Affective Signals. Das aus einem Forschungsbereich der Freien Universität Berlin ausgegründete Unternehmen will evidenzbasierte Verfahren als Webservices bereitstellen. Unter anderem entwickelt es Software-Tools zur Verbesserung der emotionalen Kompetenz. „Wir konzentrieren uns derzeit auf Menschen mit Autismus. Aber Defizite in der sozio-emotionalen Kompetenz gibt es auch bei affektiven Störungen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Schizophrenie, multipler Sklerose und frontalen Schlaganfällen“, sagt Dr. Nikos Green, einer der Gründer des Unternehmens.

Für eines der neu entwickelten Tools, Social Cognition Training Tool oder SCOTT genannt, wurden Schauspieler gefilmt, die Emotionen darstellen. Mit diesem Material wurde ein Computerspiel, ein „serious game“ entwickelt, mit dessen Hilfe Betroffene die Emotionserkennung spielerisch trainieren können. „Das stößt auf große Resonanz. Und es scheint zu funktionieren“, so Green. Dass Emotionen besser erkannt werden, konnte in einer ersten Interventionsstudie mit Patienten mit Autismus-Spektrum-Störung bereits nachgewiesen werden. Die Ergebnisse werden demnächst publiziert. Aus Gesprächen mit Angehörigen gibt es zudem erste Hinweise darauf, dass sich auch im sozialen Verhalten der Patienten etwas zum Positiven verändert.

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Spielkonsole auf Rezept? Eher nicht. Doch dass Computerspiele therapeutisches Potenzial haben, steht außer Zweifel. In der medizinischen Rehabilitation stoßen vor allem Exergames auf Interesse.

Exergames: Eine Frau steht vor einem Bildschirm und führt Bewegungen aus

Exergame-Training „Light Race“ mit der XBOX Kinect

Quelle: HIH/Ingo Rappers

Exergames sind Konsolenspiele, bei denen der Spieler sich körperlich bewegen muss, um auf dem Bildschirm bestimmte Effekte zu erreichen. Aufgezeichnet und übermittelt werden die Bewegungen mit Hilfe eines Controllers, der unterschiedlich aussehen kann. Bei Nintendos Spielkonsole Wii gibt es einen Griff, der in der Hand gehalten wird, oder ein Balance Board, auf dem der Spieler balanciert. Bei der X-Box von Microsoft werden die Bewegungen dagegen mit Kameras aufgezeichnet.

Dr. Matthis Synofzik, Forschungsgruppenleiter der Abteilung für Neurodegeneration, und Dr. Winfried Ilg aus der Sektion Theoretische Sensomotorik des Hertie Instituts für klinische Hirnforschung der Universität Tübingen sind überzeugt davon, dass sich Exergames im Kontext der Neurorehabilitation als Ergänzung zur konventionellen Physiotherapie breit nutzen lassen. Mögliche Einsatzfelder seien Koordinationsstörungen, die Parkinson-Erkrankung und der Schlaganfall mit Lähmungen der oberen Extremität. Aber auch beim Sturztraining für alte Menschen gebe es Potenziale.

Ataxie-Therapie mit hohem Motivationsfaktor

Klinisch evaluiert haben die Tübinger Exergames in einer Studie bei 16 Kindern und Jugendlichen mit leichten bis mittelgradigen Koordinationsstörungen („Ataxie“). Derzeit läuft eine weitere Studie mit schwerer betroffenen Kindern und Jugendlichen, die auf einen Rollator und teilweise sogar Rollstuhl angewiesen sind. Die Kinder und Jugendlichen trainieren die Spiele zunächst in der medizinischen Einrichtung unter Anleitung von Therapeuten und führen das Training später dann zu Hause fort. „Teilweise sind das richtige Erfolgserlebnisse. Diese Kinder werden bei Sportspielen im realen Leben wenig Erfolge haben, aber hier können sie im Tischtennis plötzlich gewinnen“, so Synofzik.

Für ihre ersten Studien haben die Tübinger kommerziell erhältliche Exergames genutzt, darunter beispielsweise ein Spiel, bei dem Löcher in den Wänden eines virtuellen Aquariums durch Arm- oder Beinbewegungen „repariert“ werden müssen. Die Zukunft dürfte allerdings eher Spielen gehören, die spezifisch auf den jeweiligen therapeutischen Kontext hin entwickelt werden und sich genau auf den individuellen Grad der Krankheitsschwere und Mobilitätsstörung der jeweiligen Person einstellen lassen, glaubt Ilg. Auf diese Weise ließe sich die Trainingsschwere auch besser individuell anpassen. Aktuell in Planung befindet sich eine Studie zum Einsatz von Exergames bei Parkinson-Patienten.

Exergames und Physiotherapie ergänzen sich gegenseitig

Ilg und Synofzik sehen in Exergames eine optimale Ergänzung zur konventionellen Physiotherapie – und umgekehrt. Zum einen ermöglichen die Spiele ein intensiveres Training: „Die Motivation, zusätzlich zur Physiotherapie selbst zu trainieren, ist bei Exergames höher, das sehen wir in den Studien ganz deutlich“, so Ilg. Aber auch methodisch haben die Spiele Vorteile: „Das interaktive Lernen im Zusammenhang mit externen Reizen können Patienten mit Exergames oftmals besser üben als mit Physiotherapie“, betont Synofzik. Umgekehrt lassen sich in der „echten“ Physiotherapie beispielsweise Ausfallschritte bei simulierten Stürzen besser trainieren.

In Zukunft müssten die Spiele im Hinblick auf unterschiedliche Indikationen optimiert werden. „Bei Parkinson sind die Notwendigkeiten andere als bei Ataxie. Diese Patienten haben keine Koordinationsprobleme, sondern ihre Bewegungen sind zu langsam und von zu geringer Weite. Auch gibt es häufiger Wahrnehmungs- und geistige Funktionsminderungen. Daher müssten therapeutische Spiele ganz anders gestaltet sein“, erklärt Ilg. Auch die Altersgruppe gilt es bei der Auswahl der Spielinhalte zu berücksichtigen, schließlich muss auch bei älteren Patienten für anhaltende Motivation gesorgt werden.

Um die Spiele besser auf die Erkrankung abzustimmen und vor allem die neuronalen Grundlagen des Exergames-Trainings besser zu verstehen, wollen die Wissenschaftler in einer ihrer Parkinson-Studien mit Hilfe von Kernspinuntersuchungen herausfinden, was genau sich im Gehirn durch die Spieltherapie verändert. Ebenfalls auf der Agenda steht ein Ausbau der Feedback-Möglichkeiten, um die konventionelle Physiotherapie besser mit den Exergames zu verzahnen.

In einigen Ländern sind digitale Therapien bereits Teil der regulären Versorgung. In Deutschland müssen Anbieter dagegen noch Überzeugungsarbeit leisten und benötigen einen langen Atem.

Dr. Petra Becker lächelt in die Kamera

Dr. Petra Becker, Geschäftsführerin der eHealth GmbH: Um in die gesetzliche Erstattung zu kommen, bräuchten digitale Versorgungsangebote den Rückenwind des Gesetzgebers.

Quelle: Dr. Becker Klinikgruppe

Wie digitale Therapien in die reguläre Versorgung integriert werden können, zeigt der Blick in die Niederlande, wo Online-Therapien für psychische Erkrankungen gerade das stärksten wachsende Segment im Bereich Telemedizin sind. In den Niederlanden können Hausärzte psychiatrische Patienten entweder zu Spezialisten überweisen oder ihnen eine Online-Therapie verordnen, die von telemedizinischen Dienstleistern in enger Kooperation mit den in der jeweiligen Region ansässigen Psychotherapeuten angeboten werden.

Möglich wurde das niederländische Modell, weil dort politisch beschlossen wurde, knapp ein Drittel der Ausgaben für die ambulante psychiatrische Versorgung schrittweise zu den Hausärzten zu verlagern. Wie wichtig solche politischen Beschlüsse sind, zeigt sich an dem deutschen Dienstleister Hausmed, der im Jahr 2010 gegründet wurde und der in Kooperation mit dem Deutschen Hausärzteverband ähnliche Versorgungsmodelle für Deutschland entwickelt hatte. Zwar waren die Hausärzte interessiert. Eine reguläre Erstattung gab es aber nur im Rahmen einzelner Hausarztverträge. Das reichte nicht. Im Jahr 2014 war Hausmed finanziell am Ende.

Zwei Paar Stiefel: Pilotprojekt und Geschäftsmodell

Die im Bereich Online-Prävention engagierte Becker eHealth GmbH hat die Hausmed Services im vergangenen Jahr übernommen. Geschäftsführerin Dr. Petra Becker ist von dem Konzept überzeugt, macht sich aber keine Illusionen: „Solange solche Versorgungsmodelle keinen gesetzlichen Rückenwind haben, ist es für die Anbieter extrem schwierig. Selbst Präventionskurse, die über die Zentrale Prüfstelle für Prävention zertifiziert werden können, werden nicht durchgängig erstattet.“

Bei den Therapien im engeren Sinne ist es nicht einfacher. Ein anderes Tochterunternehmen von Becker eHealth, der auf „Serious Games“ spezialisierte Anbieter Kaasa Health, hat eine Online-gestützte Spiegeltherapie im Angebot, die bei der Rehabilitation nach Amputation eingesetzt wird. Die Spiegeltherapie gilt als evidenzbasiert. Trotzdem gibt es für die online-gestützte Variante keine Abrechnungsziffer. „Das Interesse der Krankenkassen ist schon da. Pilotprojekte werden angefragt, aber aus Pilotprojekten entsteht nicht zwangsläufig ein Geschäftsmodel“, so Becker.

Auch die Rentenversicherung, die im Bereich Rehabilitation als alternativer Kostenträger in Frage kommt, ist Becker zufolge sehr zurückhaltend. Innovative Träger wie die Rentenversicherung Bayern Süd seien die große Ausnahme. „Wer in der Online-Prävention Geld verdienen möchte, der tut das im Moment vor allem über die betriebliche Gesundheitsvorsorge“, lautet Beckers Fazit.

Online-Therapien sind auch in der PKV nicht vorgesehen

Wer die Kostenträger direkt anspricht, spürt die Zurückhaltung. „Die Frage ist immer, ob wir mehr Leistung, mehr Qualität bekommen. Mehr Komfort alleine reicht uns nicht aus“, sagt Dr. Jan Helfrich, Abteilungsleiter ambulante Leistungen bei der DAK, die immerhin die Depressionstherapie deprexis in einer großen Studie untersucht. Zum digitalen Hautkrebsscreening hat die Krankenkasse dagegen nein gesagt. Auch bei den Apps für Typ-1-Diabetiker hält sie sich zurück: „Nur 10 Prozent wollen das wirklich. Und da stellt sich die Frage, ob eine Krankenkasse das übernehmen muss.“ Interessiert beobachtet Helfrich eine Anwendung zur telemedizinischen Versorgung von Wundpatienten, die am Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf getestet wird. Eine breitere Einführung kann er sich durchaus vorstellen. Die Erprobung sei allerdings noch in einem frühen Stadium.

Selbst in der privaten Krankenversicherung haben es digitale Therapien nicht leicht. Einzelne Krankenversicherungen, darunter die AXA, machen relativ umfangreiche Angebote und damit auch gute Erfahrungen. 300 Patienten haben im Jahr 2014 beispielsweise die Online-Depressionstherapie durchlaufen, eine Kooperation mit dem Anbieter Novego. 63 Prozent sagen, dass das Programm geholfen hat. Regulär abrechenbar im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) ist diese Therapie aber nicht. „Es ist ein Angebot unserer Versicherung, von dem wir überzeugt sind und das wir kostenlos zur Verfügung stellen. Wir gehen aufgrund von Erfahrungen in anderen Ländern wie etwa den Niederlanden fest davon aus, dass sich diese Investition rechnet“, sagt Guido Klinkenberg vom AXA Gesundheitsmanagement.

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