Massenanfall von Verletzten

Für den Ernstfall gerüstet

Schon wenn ein Patient mit schweren Verletzungen ins Krankenhaus eingeliefert wird, müssen alle Handgriffe sitzen. Das gilt umso mehr bei einem sogenannten Massenanfall von Verletzten.

Quelle: TK

Die Anschläge in Paris, Brüssel und Berlin haben Deutschlands Krankenhäuser aufgerüttelt: Sie wappnen sich verstärkt für Massenanfälle von Verletzten. Dafür sind regelmäßige Mitarbeiterschulungen ebenso notwendig wie moderne Kommunikationslösungen. Nicht zuletzt müssen die Kliniken spezielle Medizinprodukte und Geräte vorhalten. Eine (teure) Herausforderung. von Romy König

Der größte Feind bei einem Massenanfall von Verletzten ist das drohende Chaos. Krankenhausalarmpläne sollen dem vorgreifen. Um regelmäßige Alarmübungen kommen die Kliniken trotzdem nicht herum.

Einmal im Jahr probt Uwe Schweigkofler, Leiter des Notfall- und Rettungszentrums der Frankfurter Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik (BGU), mit seinen Kollegen den Ernstfall. Das Szenario ist immer ähnlich: Die Meldung über einen Massenanfall von Verletzten - Notfallexperten verkürzen den Begriff zu "MANV" - geht ein. Dann greift der Krankenhausalarmplan.

Im größten Tagungsraum versammeln sich rasend schnell die Mitarbeiter. Ärzte, Pfleger, Verwaltungskräfte, alles, was an Personal da ist. Letztes Briefing, letzte Einteilung, letzte Fragen. Jeder weiß: Es bleibt kaum mehr eine halbe Stunde, bevor die Rettungsfahrzeuge mit den Verletzten eintreffen. Je nach Art des Alarms können es 25 Patienten sein oder auch 75. Und wenn sie kommen, bleibt keine Zeit für Unsicherheit. Alle Eingangstüren bis auf eine werden versperrt. Die one-door-policy, eine Art Nadelöhr-Taktik, ist wichtig, sonst verlieren die Einsatzkräfte den Überblick. Am ausgewiesenen Sichtungspunkt werden die Verletzten begutachtet und eingeordnet. Schwer verletzt, Kategorie rot: sofort in den OP. Ebenfalls schwer verletzt, Kategorie gelb: Eine OP reicht noch in den nächsten 24 Stunden. Grün: leicht-verletzt, kann erst einmal ambulant versorgt werden. Blau: hoffnunglos. Auch für diese Patienten ist ein Raum vorgesehen. Es ist das am weitesten abgelegene Zimmer. Im Handumdrehen wird die ganze Abteilung umfunktioniert: Eben noch eine normale Notfallstelle im Regelbetrieb, wird sie jetzt zur Rettungsstation.

Professor Dr. Reinhard Hoffmann, Ärztlicher Leiter der BGU

Quelle: BGU

Die BGU ist eines von 600 Traumazentren in Deutschland, die sich für mögliche Katastrophenfälle mit einer Vielzahl an Verletzten wappnen. Die jährlichen Übungen sind Teil von Notfallkonzepten, die verantwortliche Stellen in den letzten zehn Jahren erarbeitet haben. "Die Planungen gehen in Frankfurt bis zu einem MANV 1.000", so Schweigkofler. Es gibt Kliniken, die ihre Katastrophenmanager für einen solchen Job frei stellen. Schweigkofler, der auch leitender Notarzt der Stadt Frankfurt ist, macht es nebenher: In den Nachtschichten, und am Wochenende feilt er weiter an den Plänen.

Ein MANV 50 ist für die BGU und die umliegenden Kliniken nicht wirklich ein Ausnahmezustand. "Die Stadt Frankfurt kann problemlos 50 Patienten auch im Regelbetrieb versorgen", betont Reinhard Hoffmann, Ärztlicher Leiter der BGU. Heikel werde es, wenn unter den eingelieferten Patienten viele Schwerstverletzte sind. "Die BGU kann zwar zwei Schwerstverletzte versorgen, und das rund um die Uhr und für mindestens 365 Tage", erklärt Hoffmann. Als überregionales Traumazentrum, das dem Traumanetzwerk der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) angehört, hat sich die BGU dazu verpflichtet, diese Kapazitäten vorzuhalten. Auch zwei Schockraumpatienten gleichzeitig würde die Infrastruktur der Klinik verkraften. Doch wenn - etwa aufgrund eines schlechten Informationsflusses - sechs Schwerstverletzte auf einmal eingeliefert würden, "dann knirscht's hier im Gebälk".

Bei schwerverletzten Patienten können Minuten über Leben oder Tod entscheiden. Deshalb sind moderne digitale Kommunikationslösungen gefragt.

Professor Dr. Michael Schütz, Charité: „Bei so vielen Informationen, die es zu bedenken und zu kalkulieren gilt, geht es nicht ohne IT.“

Quelle: Charité

Am Informationsfluss bei einem MANV könne in Berlin "sicher noch gearbeitet werden", sagt Michael Schütz, Direktor der Unfall- und Wiederherstellungschirurgie an der Charité. In Berlin versenden die verantwortlichen Stellen im Katastrophenfall Krisenfaxe - "was weniger altmodisch ist, als es klingt, die kommen immerhin elektronisch bei uns an", so Schütz. Dennoch: Nach heutigen Maßstäben sind sie langsam. Als im Dezember auf dem Berliner Breitscheidplatz ein Lastwagen in eine Menschenmenge rast, sitzt Michael Schütz gerade mit australischen Gästen bei einem offiziellen Abendessen. "Und plötzlich schauten alle im Saal auf ihre Telefone, checkten ihre Nachrichten, ihre Twittertimelines." Natürlich gingen zur gleichen Zeit auch die Krisenfaxe in den Krankenhäusern ein. "Doch andere Kommunikationsstrukturen sind einfach schneller."

Auch am Einsatzort wünscht sich Schütz eine schnellere und bessere Kommunikation zu den Krankenhäusern: "Ideal wäre es, wenn es im Einsatzbereich einen gäbe, der allein für die Kommunikation freigestellt ist", so Schütz. Einen Lenker der Nachrichtenströme also, der den Überblick behält.

Patientenzuteilung über IT - mit Echtzeitinformationen

In Frankfurt laufen die Informationen und die Verteilung der Patienten bei einem MANV seit 2010 über die Software Ivena (kurz für: interdisziplinärer Versorgungsnachweis). Das System ist gespeist mit allen Werten der angeschlossenen Kliniken, es kennt die Bettenanzahl aller Fachbereiche, aber auch einzelne Schwerpunkte. Zudem wird im Minutentakt der Status der Kliniken aktualisiert. Bei einem Notfall mit vielen Verletzten erfahren die Mitarbeiter in der Leitstelle auf Tastendruck, welche Klinik gerade Patienten aufnehmen kann. "Mehr noch: Das System rechnet sogar die Entfernung zur Klinik und damit die Fahrzeit, ja sogar die aktuelle Verkehrslage mit ein", so Schweigkofler. Auch Rückmeldungen sind möglich, etwa wenn aktuell alle Intensivbetten belegt sind und die Klinik keine weiteren Schwerverletzten aufnehmen kann. Der Patient wird dann in ein anderes überregionales Traumazentrum in vertretbarer Entfernung gebracht.

Der Vorteil ist klar: Die Patientenzuteilung geht schneller und sicherer als früher per Telefon. "Bei so vielen Informationen, die es zu bedenken und zu kalkulieren gilt, geht es nicht ohne IT", so Schweigkofler. "Ich würde sogar sagen, die rechnerunterstützte Disposition von Ressourcen ist lebensnotwendig."

Das Ivena-System setzt sich immer weiter durch: Mittlerweile ist es auch in Teilen Niedersachsens und Brandenburg sowie in München in Betrieb.

Sind die Patienten zugeteilt, müssen die Kliniken sicherstellen, dass die interne Versorgung klappt – eine Herausforderung.

"Der MANV zeichnet sich aus durch eine Disbalance zwischen Versorgungsressourcen und Patienten", sagt Uwe Schweigkofler. Der Krankenhauseinsatzplan, an dem Schweigkofler kontinuierlich weiter arbeitet, umfasst mittlerweile etwa 250 Seiten. Es ist vor allem ein Instrument zur Ressourcenplanung: "Denn darum geht es vor und bei einem MANV: Das Personal muss disponiert werden, die Logistik muss reibungslos laufen, das Material stets verfügbar sein."

Dr. Uwe Schweigkofler, Leiter des Notfall- und Rettungszentrums der Frankfurter BGU

Quelle: BGU

Zum einen unterhält die Notfallabteilung der BGU zwei Schockräume, die stets voll ausgerüstet und einsatzbereit sind. "Aber im MANV-Fall, das heißt, wenn der Krankenhausalarmplan aktiviert wird und wir erkennen, dass wir einen weiteren Schwerstverletzten versorgen müssen, mobilisieren wir mehr Ressourcen." Innerhalb von 30 Minuten wird dann aus dem Gipsraum, in dem ohnehin schon ein Beatmungsgerät steht, ein weiterer Schockraum.

Auch mehrere blaue, kastenförmige Container werden dann flugs heran gerollt. "In denen befindet sich das komplette Equipment für die MANV-Versorgung", so Schweigkofler, also etwa Mullbinden, Kanülen, Bein- oder Armschienen. Die Klinik bunkert Zusatzmaterial für die allfällige Versorgung von 100 Patienten. "Das kostet natürlich Geld, das ist eine Vorhalteleistung, die nicht durch DRGs finanziert wird, sondern ausschließlich von uns", betont Reinhard Hoffmann.

In der Berliner Charité Campus Virchow, die im Dezember 13 der 52 Anschlagsopfer aufnahm und versorgte, darunter sechs Schwerst- und zwei Schwerverletzte, reichten die Ressourcen gerade so aus. "15 OP-Säle hätten wir an dem Abend fahren können", sagt Chefchirurg Schütz. "Aber mit einigen Implantaten, vor allem Fixateuren, aber auch mit Instrumentensieben wären wir beinah an unsere Grenzen gestoßen." Zwar stünden in der Charité genügend Siebe für den alltäglichen Gebrauch zur Verfügung, wie Schütz betont. "Aber die verbrauchen wir eben im Laufe eines Tages. Gegen Nachmittag, kurz vor der Aufbereitung in der Zentralsterilisation, werden sie üblicherweise knapp." Doch Verbrauchsmaterial auf Verdacht hin vorzuhalten, sei teuer: Allein für die drei Campi der Charité wären damit Kosten von 500.000 bis 600.000 Euro verbunden, schätzt der Arzt.

Die Planung der Medizinprodukte ist besonders knifflig, bestätigt der Frankfurter Schweigkofler. "Nehmen Sie etwa die OP-Siebe: Davon hat man in der Klinik normalerweise drei, früher waren es vielleicht auch mal fünf mit Instrumenten für eine spezielle Operation." Mit dieser Anzahl könne man keine Patienten einer MANV-Situation versorgen. "Aber genauso wenig können wir 50 Siebe hinlegen und darauf warten, dass sie irgendwann genutzt werden oder die Materialien verfallen." Der Notfallmediziner ersann daher ein spezielles System: Die Produkte werden zwar für den MANV-Fall angeschafft und in Sonderbehältern aufbewahrt. Doch noch bevor sie verfallen, werden sie aus der MANV-Vorratshaltung in den Normalbetrieb übernommen. "Das kostet Zeit, ist mühevoll, jemand muss sich schließlich um die Bestandsverwaltung kümmern, die Verfallsdaten im Blick behalten, den Inhalt der Container samt Inhaltsverzeichnis ständig aktualisieren." Aber das sei immer noch besser, als die teuren Produkte nach Ablauf der Mindesthaltbarkeit zu entsorgen.

Auch für die Nutzung von Fixateuren für Knochen oder Gelenke hat Schweigkofler ein Modulsystem entwickelt. "Wir können, wenn es sein muss, auf einen Schlag 50 Patienten mit Fixateuren versorgen, müssen also nicht gleich für jede Fraktur ein ganzes OP-Sieb aufmachen."

Mitarbeitereinsatz bis ins Kleinste geplant

Auch zusätzliches Personal wird bei einem MANV aktiviert, und zwar über einen Alarmierungsserver, FACT24, der in München steht. "Hier sind wir alle mit unseren Namen hinterlegt. Wenn ein Alarm ausgelöst wird, informiert das System automatisch alle Mitarbeiter und beordert sie in die Klinik", so Schweigkofler. In der Klinik weiß dann jeder Mitarbeiter genau, wo sein Platz ist, was er zu tun hat - zumindest in der Theorie: Der Krankenhauseinsatzplan legt die Abläufe bis ins Kleinste fest, möglichst angelehnt an die üblichen Tagesabläufe. "Da steht sogar drin, wer zum Beispiel dafür zuständig ist, etwas zu trinken zu holen."

Schnell – schnell – schnell: Das Vorgehen im Falle eines Massenanfalls von Verletzten wird an der Frankfurter Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik regelmäßig geübt.

Quelle: BGU

Die Prozesse probt die BGU regelmäßig, Trainings und Vorträge zum Thema "Katastrophenschutz" sind an der BGU für jeden Mitarbeiter Pflicht. Auch der komplette ärztliche Dienst wird einmal jährlich geschult: "Bei einem MANV müssen die Ärzte eine komplett andere Medizin machen, das muss man üben." Bei der letzten Übung wurde mit 75 Schein-Patienten trainiert, die innerhalb von einer Stunde in die Klinik kamen. 15 davon wurden sofort in den OP gebracht. "Wir haben nur einen CT, durch den im Zweifel alle durch müssen - das heißt, wir müssen die Patienten ganz schnell sichten, müssen schnell entscheiden: Braucht der wirklich das CT? Oder wäre der Scan für einen anderen Patienten nicht wichtiger, dringender?" Zeitdruck gibt es auch im Schockraum: "Der normale Schockraum-Patient braucht etwa 30 Minuten; der MANV-Plan aber sieht nur zehn Minuten vor, danach muss der dort raus - das sind andere Prozesse, die müssen einstudiert werden."

Gleiches sagt auch Michael Schütz: In Berlin werden seit Jahren unangekündigte Übungen durchgeführt - laut Schütz einer der Gründe, warum die Versorgung der Verletzten nach dem Anschlag "recht gut" geklappt habe. "Getriggert durch die Vorfälle in Paris im Herbst 2015 hatten wir unsere Überlegungen nochmals verstärkt, haben an der Charité durchgerechnet, welche Ressourcen wir für Katastrophen wie jene in Paris brauchen." Heraus kam eine stattliche Liste - mit einem Investitionsgegenwert von etwa 1,8 Millionen Euro. Beatmungsgeräte stehen darauf, neue externe Fixateure, Siebe zum Beispiel für die Bauchchirurgie, aber auch Investitionen für Training fließen mit ein. Schütz: "Was nützen neue Geräte und Materialien, wenn die internen Abläufe, das Zusammenspiel unter den Beteiligten nicht geprobt wird?" Die Kosten für ein einzelnes Trainingsmodul an der Charité schätzt er auf etwa 10.000 bis 15.000 Euro.

Ungleich mehr Geld gab die BGU Frankfurt im letzten Herbst aus, als sie - ein Novum in Deutschland - eine Übung bis in den OP hinein durchführte. Dafür wurden der Regelbetrieb der OP-Säle zwei Stunden früher beendet und 250 Mitarbeiter eingesetzt, die zum Teil Überstunden gemacht haben. Auch der Materialverbrauch war immens. "Das Ganze hat uns, auch weil wir es sehr realitätsnah durchgeführt haben, etwa 100.000 Euro gekostet", rechnet Reinhard Hoffmann vor. Die jährliche Übung ist Vorschrift in Hessen, zahlen müssen die Kliniken selbst. "Aber wir machen die Übungen gern, einfach, weil sie wichtig sind."

Um sich für den Notfall und hier besonders für Terroranschläge vorzubereiten, schmieden Unfallchirurgen neue Bündnisse, etwa mit der Bundeswehr.

Verteilstrategien, Personaleinsatzpläne, ausreichend Fixateure sind hilfreich bei zivilen Katastrophen. Wenig ausrichten können sie jedoch bei einem Attentat. "Terroranschläge unterscheiden sich immens von zivilen Großschadensfällen wie etwa Massenkarambolagen auf der Autobahn", erklärt Benedikt Friemert, Oberstabsarzt am Bundeswehrkrankenhaus Ulm. Kriegswaffen wie Sturmgewehre oder Bomben verursachen Wunden, wie sie Ärzte im normalen Arbeitsalltag kaum zu sehen bekommen. "Verletzungen durch Schüsse und Explosionen müssen medizinisch ganz anders behandelt werden", sagt Friemert, der bei der DGU die erst 2013 gegründete Arbeitsgemeinschaft Einsatz-, Katastrophen- und Taktische Chirurgie leitet.

Professor Dr. Benedikt Friemert, Oberstabsarzt am Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Quelle: Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Weil Zivilärzte auf eine solche Versorgung nicht vorbereitet sind, haben DGU und Bundeswehr ein gemeinsames Schulungsprogramm für Chirurgen aufgesetzt. Die Ärzte lernen hier, dass sie bei der Versorgung von Terroropfern nicht nur medizinisch, sondern auch taktisch und strategisch anders vorgehen müssen. "Wunden durch Kriegswaffen zählen zu sogenannten penetrierenden Verletzungen, das heißt, sie bluten sehr stark", erklärt Friemert. Die meisten Terroropfer würden an Blutverlust sterben. Oberstes Ziel müsse es daher sein, die Blutungen zu stoppen. "Anders als in der Individualmedizin zählt hier der Grundsatz 'Life before Limbs'", so der Wehrmediziner. Wenn der Arzt zwei schwer blutende Verletzte zu versorgen habe, sollte er nicht Zeit damit verbringen, einem dritten Patienten eine Beinschiene perfekt zu legen.

Auch die Verteilung würde bei einem Terroranschlag auf den Kopf gestellt: Während bei anderen Großunfällen Verwundete zu 40 oder 50 Krankenhäuser der Umgebung transportiert würden, wäre ein solches Vorgehen bei stark blutenden Verletzten laut Friemert fatal. "Bevor die dort ankommen, sind sie womöglich verblutet." Sie müssen daher in der nächstmöglichen Klinik erstversorgt werden.

Zudem besteht bei einem Terrorangriff immer die Gefahr weiterer Schläge, sogenannter Second oder Third Hits. "Bei einem Terroranschlag wissen Sie zunächst nicht, wann er zu Ende ist." Das war auch das Problem in Berlin. Hier hätten die Helfer am Breitscheidplatz laut Michael Schütz lange in einer Grauzone gearbeitet. Keiner habe gewusst, ob nicht vielleicht im LKW noch eine Bombe lagerte.

In Frankfurt, versichert der leitende Notarzt Uwe Schweigkofler, würde in einem solchen Fall Alarmstufe gelb oder rot ausgelöst und ein Erkundungstrupp losgeschickt werden. "Dafür haben wir im Rettungsdienst bereits heute ein ganz klares Konzept." Auch das Equipment im Schockraum haben die Frankfurter aufgestockt, halten Spezialausrüstung für die Versorgung von Schuss- und Explosionsverletzungen vor. Er begrüßt den Austausch mit der Bundeswehr und die neuen Schulungen. "Wir Unfallchirurgen können von der Bundeswehr die Damage Control Surgery lernen, also das, was die Wehrmediziner draußen im Feldlazarett machen, bevor die Patienten dann zur weiteren Versorgung in die Klinik geflogen werden." Bei Damage Control gehe es statt um High-Tech-Versorgung unter orthopädischen Aspekten vor allem erst mal darum, "dass die Leute das Ganze überleben. Das ist Basischirurgie und heißt: Blutung stoppen, Kontamination verhindern, den Knochen stabilisieren und die Durchblutung sichern." Was es dafür brauche, sei klinische Erfahrung, so Schweigkofler, und Mut zum chirurgischen Handeln. "Der Aspekt Terror ist definitiv neu für uns; die Erfahrung fehlt uns", so Schweigkofler. Und ergänzt leise: "Zum Glück, wie man ja sagen muss."

© Medizintechnologie.de

Weitere Inhalte

  • Informationsdienst
  • Akteursdatenbank
  • Veranstaltungen