Vorläufige Ergebnisse des SVR Gesundheit zur Notfallversorgung

Intelligente Triage für mehr Behandlungsqualität

Dem SVR Gesundheit zufolge hat sich seit 2009 das Patientenaufkommen in den Notaufnahmen mit 43 Prozent nahezu verdoppelt.

Quelle: iStock/marvinh

Der Konflikt über die Notfallversorgung verschärft sich von Jahr zu Jahr. Denn die Rettungskräfte und die Notaufnahmen arbeiten am Limit: Steigende Eintreffzeiten der Rettungsdienste am Patienten, überfüllte Notaufnahmen in den Kliniken sowie mangelnde Triage und Ausstattung. Experten klagen darüber, dass ein zentrales Steuerungselement mit klar definierten Kriterien fehlt. Vergangene Woche stellte der Sachverständigen Rat Gesundheit nun seinen Reformvorschlag vor und diskutierte ihn mit Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigungen, der gesetzlichen Krankenkassen und mit den medizinischen Fachgesellschaften. Demnach sollen Patientenströme künftig intelligent durch die Notfallversorgung gelenkt werden. Der Umbau von Rettungsdiensten und Notaufnahmen wird im neuen Koalitionsvertrag eine Rolle spielen. Trotz des steigenden Handlungsdrucks gibt es noch viel Gesprächsbedarf unter allen Beteiligten, um diese Reform in der kommenden Legislaturperiode auch tatsächlich zu bewerkstelligen. von Matthias Lehmphul

„Es gibt deutliche Hinweise auf Über-, Unter- und Fehlversorgung in Deutschland“, sagte Ferdinand M. Gerlach, Vorsitzender des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR Gesundheit). Die Notfallversorgung müsse bürgernäher, bedarfsorientierter und kosteneffektiver werden. Die Experten des SVR Gesundheit luden Anfang September zu einem Werkstattgespräch in Berlin ein, um über den im Entwurf vorliegenden Bericht zur Notfallversorgung zu diskutieren.

Ziel sei es, so Gerlach, mithilfe der neuen Struktur Über- und Unterversorgung sowie Fehlversorgung abzubauen. Das Gutachten diene dazu, Wege aufzuzeigen, wie dies im Gesundheitssystem zu bewerkstelligen sei. Dabei gebe es bereits innovative Praxisbeispiele in einzelnen Regionen, die inhaltlich im Entwurf entsprechende Beachtung fanden – wie die integrierte Leitstelle in Baden-Württemberg, den Patiententresen in Thüringen oder den Telenotarzt in Aachen. Die Sachverständigen ließen aber auch internationale Erfahrungen – etwa aus Dänemark – in ihren ersten Aufschlag mit einfließen. Den bundesweiten Umbau der Notfallversorgung versteht der SVR Gesundheit als „Pilotprojekt für die sektorübergreifende Versorgung“. Denn der Handlungsdruck sei hier groß genug, so Gerlach.

Die Experten verzeichnen seit 2009 eine steigende Inanspruchnahme der Notfallversorgung in der Bundesrepublik. So hat sich das Patientenaufkommen in den Notaufnahmen mit 43 Prozent nahezu verdoppelt. Die Rettungsdienste rückten um ein Drittel öfter aus und behandelten 34 Prozent mehr Patienten. Gleichzeitig sank der Besuch bei den Bereitschaftsdiensten der Kassenärztlichen Vereinigungen um 15 Prozent.

Integrierte Leitstellen und Notfallzentren

Der Entwurf des Gutachtens ist ambitioniert. Die Notrufnummern des Rettungsdienstes (112) und des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes (116117) sollen zusammengelegt und sogenannte Integrierte Leitstellen geschaffen werden. Zudem sollen Bereitschaftsdienst der Kassenärztlichen Vereinigungen und Klinikärzte in den Notaufnahmen noch enger zusammenarbeiten – in sogenannten Integrierten Notfallzentren. Dazu soll jeweils ein zentraler Eingang und ein Patiententresen geschaffen werden.

Würde das Modell bundesweit umgesetzt, könnten, dem SVR Gesundheit zufolge, die Behandlungsqualität und die Versorgung entscheiden verbessert werden. Mit Hilfe der Integrierten Leitstellen und der Integrierten Notfallzentren könnten die begrenzten Ressourcen der Notfallmedizin effektiver und effizienter genutzt werden.

Quelle: SVR Gesundheit

Mithilfe dieser Integrierten Leitstellen und Integrierten Notfallzentren sollen künftig die Patienten dorthin gelenkt werden, wo sie entsprechende Hilfe und Behandlung erhalten – sei es über einen direkt am Telefon vermittelten Termin beim Allgemeinmediziner oder beim Facharzt in der Klinik. Die Leitstellen und die Patiententresen sollen jeweils mit Ärzten besetzt sein, um bereits am Telefon und später auch persönlich am Tresen die Fallschwere bestmöglich abschätzen und Patienten entsprechend behandeln zu können – die Mediziner nennen diesen Prozess Triage. Dabei sollen die Patiententresen künftig die zentrale Anlaufstelle für die Patienten in den Notaufnahmen sein – eine Art Weiterentwicklung der neuen Portalpraxen. Den Experten zufolge müssen die Integrierten Notfallzentren bestimmte Behandlungskapazitäten vorhalten – vor allem in der Augenheilkunde, in der Kinderheilkunde und in der Psychiatrie. Darüber hinaus sollten sie direkten Zugang zu spezialisierten stationären Fachabteilungen in der Kardiologie, Neurologie und Unfallchirurgie haben, um Polytraumen, Schlaganfälle und Herzinfarkte behandeln zu können.

Diese neue Struktur und die entsprechenden Behandlungspfade sollen mithilfe einer IT-Infrastruktur unterstützt werden, die eben auch eine elektronische Dokumentation – die elektronische Patientenakte – für alle Beteiligten in der Rettungskette beinhaltet. Auch die Kommunikation mit den Patienten soll digitalisiert werden, dass heißt Termine online buchbar und Wartezeiten vom eigenen Handy abrufbar sein.

Der Umbau der Rettungskette sollte, so Gerlach, von einer Ausweitung der Öffnungszeiten der niedergelassenen Kassenärzte in die Abendstunden und am Wochenende begleitet werden. „Alles das, was die Ärzte in ihren Praxen an Fällen abarbeiten können, sehen die Notfallmediziner gar nicht in der Notaufnahme.“ Zudem müsste die Ausbildung der Rettungssanitäter bundesweit vereinheitlicht werden, um die Handlungskompetenzen in der länderübergreifenden Zusammenarbeit bei Rettungsaktionen zu verbessern.  

Längere Wege für bessere Behandlung

Um die neuen Behandlungspfade schaffen und entsprechende Therapien anbieten zu können, müssten vorhandene Ressourcen allerdings auch zusammengezogen werden. Mit anderen Worten: Die Leitstellen und die Notaufnahmen müssten zentralisiert werden. „Diese Zentrenbildung ist aus Qualitätsgesichtspunkten notwendig. Man kann mehr aus einer Hand anbieten, rund um die Uhr“, sagte Gerlach. So sei die hinter den Notfallzentren befindliche Infrastruktur für die Behandlungsqualität entscheidend. „Die Fahrt mit dem Rettungswagen in die Klinik kann durchaus etwas länger dauern. Es kommt nicht darauf an, so schnell wie möglich ins Krankenhaus gebracht zu werden, sondern in das richtige Krankenhaus.“ Das treffe insbesondere für Patienten mit Schlaganfall, Herzinfarkt oder Polytraumen zu.

Josef Hecken, der unparteiische Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), hatte erst vor knapp einem Jahr eine Evaluation der Notaufnahmen beauftragt, um Mindeststandards und ein entsprechendes Modell gestufter Notfallstrukturen festlegen zu können. Das Gremium wird bis zum 31. Dezember 2017 eine Entscheidung dazu fällen müssen. Diese könnte bereits weitreichende Auswirkungen auf den Klinikbetrieb haben – und so zur Bildung von Integrierten Notfallzentren beitragen.

Dem SVR Gesundheit zufolge müssten die Länder entscheiden, an welchen Standorten diese Integrierten Notfallzentren aufgebaut und nach den vom G-BA verabschiedeten Kriterien betrieben werden, um „die Balance zwischen notwendiger Zentralisierung und Flächendeckung zu gewährleisten“. Sie schätzen, dass je nach Bevölkerungsdichte zwischen 50.000 und 500.000 Einwohner auf ein Integriertes Notfallzentrum kommen. Denkbar wäre den Experten zufolge ein Vergabemodell, über das sich mehrere Kliniken zusammen mit der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung für einen gemeinsamen Standort bewerben. Auch würden Leitstellen zusammengelegt. Die Experten schätzen, dass sich durch den Umbau ihre Anzahl spürbar verringern werde. Mit entsprechendem Personal und Technik würde eine Integrierte Leitstelle hochgerechnet für zehn herkömmliche Leitstellen arbeiten.

Sektorübergreifende Finanzierung über neue Töpfe

Die Experten können noch nicht sagen, wie viel dieser Umbau der Notfallversorgung kosten wird. Allerdings sollen die Behandlungskosten im neuen System über Steuergelder (Integrierte Leitstellen) und die bisherigen Vergütungen von Ärzten und Kliniken (Integrierte Notfallzentren) gedeckt werden. „Wir empfehlen einen sektorübergreifenden Finanzierungstopf“, sagte Jonas Schreyögg, Mitglied des SVR Gesundheit und wissenschaftlicher Direktor des Hamburg Center for Health Economics (HCHE). Schließlich werde auch sektorübergreifend behandelt, also von Kassenärzten und Kliniken. „Dieser Finanzierungstopf sollte nicht gedeckelt werden.“ Denn die Größe der jeweiligen Patientenströme sei noch gar nicht absehbar. Allerdings müsse auch das Budget der Kassenärztlichen Vereinigungen und Kliniken angepasst und um die Notfallbehandlungen gekürzt werden. Zudem müssten die Länder, den Sachverständigen zufolge, mehr in die Pflicht genommen werden und die Rettungsdienste finanzieren, da es sich um eine „Sicherstellungsleistung“ handele. Bislang wird die 112 über die Kommunen finanziert. Zudem sollte der Rettungsdienst im SGB V einen eigenen Leistungsposten erhalten.

Über beide neue Töpfe, den für die Integrierten Notfallzentren und den für die Rettungsdienste, sollten nicht nur die Behandlungen finanziert werden, sondern auch sogenannte Vorhaltekosten für Personal und Technik – gerade um Mengenanreize nicht auszulösen. Denn derzeit könne nur ein „gefahrener Patient“ auch abgerechnet werden. Auch sollten die Fallpauschalen für Transport und Behandlung unabhängig von der Fallschwere bezahlt werden, um Fehlanreize zu verhindern. Gleichzeitig sollte es für die intensive Übernachtbeobachtung einen Zuschlag geben.

Um die sektorübergreifende Finanzierung überhaupt zu ermöglichen, sollen die Notaufnahmen aus den Kliniken herausgelöst und mit dem Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst zusammengelegt werden. Sie würden betriebswirtschaftlich auf eigene Beine gestellt, so Schreyögg. „Physisch ändert sich nichts, nur virtuell wird etwas darüber gesetzt.“ Die Integrierten Notfallzentren würden von Kassenärztlichen Vereinigungen und Kliniken gemeinsam getragen. Allerdings sollen sie von den Kassenärztlichen Vereinigungen allein betrieben werden, um – ebenso wie beim Transport – Fehlanreize für Einweisungen in die entsprechende Klinik zu verhindern. Denn ein ambulant behandelter Patient in der Notaufnahme werde bei Weitem nicht so von den Krankenkassen vergütet wie ein stationär behandelter Patient. Damit würde es neben Ärzten und Kliniken einen dritten Zahlungsempfänger geben – und erstmals eine sektorübergreifende Organisationsform im deutschen Gesundheitssystem. Entsprechend müssten gesetzliche wie private Krankenkassen die Beträge für erfolgte Notfallbehandlungen an die Integrierten Notfallzentren überweisen.

Bestmögliche Kooperation schaffen

Das Krankenhausstrukturgesetz hat den Weg für eine bundesweite Reform des Notaufnahmesystems geebnet. Bislang unterstützten etwa 500 Portalpraxen der Kassenärztlichen Vereinigungen, die ambulanten Fälle in den Notaufnahmen abzuarbeiten. Allerdings scheitert die Kooperation an Öffnungszeiten, Räumlichkeiten und entsprechender Finanzierung. Die Sachverständigen zeigen einen Weg, wie sich nicht nur die Kooperation in der Notaufnahme, sondern die Rettungskette insgesamt verbessern lässt.

„Wir sind uns alle einig, dass sich etwas tun muss“, sagte Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU). Gröhe plädierte energisch für einen Umbau der Notfallversorgung. Es gebe bereits eine gesetzlich verankerte Kooperationsverpflichtung. Allerdings reiche diese nicht aus. Es müssten alle mitgenommen werden – und er meinte damit nicht nur die Selbstverwaltung, sondern auch die Bürgerinnen und Bürger. Denn die Bevölkerung nehme die Zentralisierung der Klinikstrukturen als Qualitätsabbau wahr. „Ich sehe gute Ansätze.“ Gröhe hob die vorhandenen Pilotprojekte im Rettungsdienst hervor – den Telenotarzt in Aachen und die Integrierte Leitstelle in Baden-Württemberg. Allerdings seien das derzeit noch Insellösungen. Ziel sei es, „aus vielen guten Leistungen eine bestmögliche Mannschaftsleistung machen.“

Es mag Einigkeit darüber herrschen, dass die Notfallversorgung reformbedürftig ist. Wenn es um die Detailfragen geht, herrscht noch immer große Uneinigkeit zwischen gesetzlichen Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern – vor allem über die Arbeitsweise und die Abrechnung.

GKV: ein dritter Sektor im Gesundheitssystem nicht notwendig

Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) scheint den Plänen des SVR Gesundheit zwiegespalten gegenüberzustehen. Zum einen befürwortet der Verband eine Zentralisierung der Notfallversorgung, Mindeststandards und eine digitale Infrastruktur für die Rettungskette. Andererseits akzeptiert er nicht die dahinterliegende neue, sektorübergreifende Verwaltungsstruktur. Der GKV-Spitzenverband fordert mehr Mitsprache in der Bedarfsplanung auf Landesebene und warnte davor, einen dritten Sektor aufzumachen. „Das ist überbordend“, sagte Johann-Magnus Freiherr von Stackelberg, stellvertretender Vorsitzender des GKV-Spitzenverbandes. Die Integrierten Notfallzentren bräuchten keine eigenständige Organisationsform und sie könnten über die bestehenden Abrechnungswege finanziert werden. Zudem müssten Ärzte nicht unbedingt Dienste am Patiententresen schieben.

KBV: 24-Stunden-Bereitschaft geht über gesetzlichen Auftrag weit hinaus

Die Kassenärztlichen Vereinigungen unterstützen im Wesentlichen den Reformansatz des SVR Gesundheit. „30 Prozent aller Patienten, die bei akuten Problemen direkt ins Krankenhaus gehen könnte in der ambulanten Versorgung besser geholfen werden. Unnötige stationäre Behandlungen kosten das Gesundheitssystem jedes Jahr mehrere hundert Millionen Euro, die anderswo sinnvoll ausgegeben werden können. Wir wollen dieses Problem lösen und Patienten helfen, die richtige Versorgung zum richtigen Zeitpunkt zu finden“, sagte Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Allerdings gehe, so Gassen, die 24-Stunden-Bereitschaft und ein Patiententresen weit über den eigentlichen gesetzlichen Auftrag hinaus. Hier müsse der Gesetzgeber nachsteuern. Auch gebe es nur beschränkte Ressourcen wie Fachpersonal. Deshalb könnten Kommunen und Länder nicht überall derartige Strukturen aufbauen, die eine Maximaldiagnostik 24 Stunden sieben Tage die Woche am Laufen halten müssen. Grundsätzlich zeigte sich die Ärzteseite offen, zusammenzuarbeiten. „Wir sind bereit, diese Maßnahmen in Kooperation mit den Krankenhäusern und den Rettungsleitstellen umzusetzen.“

DKG: Keine doppelten Strukturen aufbauen

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat die Vorschläge scharf zurückgewiesen. „Die Kliniken sind der Ort der Notaufnahmen, um die Patienten zu versorgen“, sagte Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Die Krankenhäuser hätten tief gefächerte diagnostische Möglichkeiten und modernste medizintechnische Ausstattungen. Sie seien aufgrund der erforderlichen Erreichbarkeit auch in der Fläche jederzeit präsent. Ohne die jährlich rund 20 Millionen ambulanten Behandlungsfälle der Kliniken wäre die Versorgung schon heute nicht mehr aufrechtzuerhalten, so Baum. Letztendlich würde man mit den Integrierten Notfallzentren doppelte Strukturen vorhalten, denn die Patienten könnten ja immer noch frei wählen, wo sie sich behandeln ließen. Zudem begünstige die Neuorganisation die Kassenärztlichen Vereinigungen.

DIVI: Ressourcen bündeln

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) unterstützt den Vorschlag des SVR Gesundheit, betonte aber, nicht jede Klinik sei für Integrierte Notfallzentren geeignet. Es sei sinnvoll, Ressourcen zu bündeln, gerade weil es oft schwierig sei, mit den vorhandenen Kapazitäten alle Patienten zu versorgen, sagte André Gries, Ärztlicher Leiter der Notaufnahme des Universitätsklinikums Leipzig.

Gröhe mahnte, man müsse in der Sache zusammenarbeiten, „mutig sein“ und nicht in die alten Konfliktmuster entlang der Sektorengrenzen zurückfallen. Es gebe dringenden Reformbedarf. „Ich wünsche mir, dass wir zu einer starken gemeinsamen Lösung finden. Wir sollten Brücken bauen.“ Gerade die Fragmentierung des Gesundheitssystems führe zu Über-, Unter- und Fehlversorgung. „Ich bin zuversichtlich, dass wir eine gute wissenschaftliche Grundlage haben werden, um am Beginn der neuen Legislaturperiode tatkräftig einen weiteren Schritt hin zu mehr Vernetzung und angemessener Ausstattung zu gehen.“

Komplexe politische Ausgangslage für Umbau der Notfallversorgung

Noch ist es aber ein vorläufiger Umbauplan, der von den Sachverständigen in den kommenden Monaten weiterentwickelt werden wird. Der Vorsitzende des Sachverständigenrates Gerlach ist sich sicher, dass die Reform der Notfallversorgung im neuen Koalitionsvertrag mit aufgenommen werden wird. Allerdings ist jetzt schon klar, dass in der neuen Legislaturperiode viel Arbeit auf die Beteiligten in Politik und Selbstverwaltung zukommt. Denn vor allem die Zusammenarbeit von Bund und Ländern sei in der Frage der Notfallversorgung entscheidend. Aber auch die Kassenärztlichen Vereinigungen, Kliniken und Krankenkassen müssten sich auf eine neue Art und Weise der Zusammenarbeit einigen – das wäre nicht weniger als eine Revolution im deutschen Gesundheitswesen. Und zu guter Letzt beruht dieses Konzept auf einer bundesweit einheitlichen digitalen Infrastruktur, etwa der elektronischen Patientenakte, die trotz E-Health-Gesetz noch in weiter Ferne scheint.

„Es muss etwas geschehen. So kann es nicht weitergehen. Warum behandeln wir nicht die Patienten dort, wo der Bedarf ist?“, sagt Marion Haubitz, Mitglied des SVR Gesundheit und Direktorin der Medizinischen Klinik III (Nephrologie) am Klinikum Fulda. Demnach erwarten die Experten durch die intelligente Steuerung der Patientenströme eine Entlastung von schätzungsweise 20 bis 30 Prozent an Arbeitsaufwand. „Mit dem Konzept der Integrierten Leitstellen und Integrierten Notfallzentren könnten wir Ärzte uns wieder um unsere Patienten kümmern.“

Das Gutachten soll im 2. Quartal 2018 der künftigen Bundesregierung, dem Bundesrat und dem Bundestag vom SVR Gesundheit übergeben werden. Es ist das erste Mal in der 30-jährigen Geschichte des unabhängigen Expertengremiums, dass es vor der Veröffentlichung des eigentlichen Berichtes erste Ergebnisse präsentiert und sein Zwischenfazit öffentlich diskutiert. Alle zwei Jahre werden Gutachten zu unterschiedlichen Themen veröffentlicht.

© Medizintechnologie.de

Weitere Inhalte

  • Informationsdienst
  • Akteursdatenbank
  • Veranstaltungen